Was sind die Ursachen intrakranieller Aneurysmen?

Bei einem intrakraniellen Aneurysma handelt es sich um eine tumorartige Ausstülpung der Arterienwand, die durch eine örtlich begrenzte, abnorme Erweiterung des Lumens einer Hirnarterie entsteht. Ursache eines intrakraniellen Aneurysmas ist meist eine zystische Aussackung aufgrund lokaler angeborener Defekte der Hirnarterienwand und eines erhöhten intrakavitären Drucks. Es ist die häufigste Ursache für Subarachnoidalblutungen. Früher sprach man von einem angeborenen Hirnaneurysma. Tatsächlich sind angeborene zerebrale Aneurysmen für 70 bis 80 % aller zerebralen Aneurysmen verantwortlich.

Die Ursache eines Aneurysmas ist nicht ganz klar. Die Ursachen der Aneurysmabildung lassen sich wie folgt zusammenfassen:

1. Angeborene Faktoren

Die Wanddicke der Hirnarterie beträgt zwei Drittel der Wanddicke von Arterien gleichen Durchmessers in anderen Körperteilen. Es fehlt zwar an Gewebeunterstützung um sie herum, aber sie hält einem großen Blutfluss stand, insbesondere an der Arteriengabelung. Der mittleren Wandschicht fehlen elastische Fasern und sie weist weniger glatte Muskulatur auf. Aus hämodynamischen Gründen ist die Bifurkation am anfälligsten für Stöße. Dies steht im Einklang mit dem klinischen Befund, dass die Bifurkation die meisten Aneurysmen aufweist und in Richtung der Blutflusseinwirkung hervorsteht. Risse in der mittleren Wandschicht, Reste embryonaler Blutgefäße sowie angeborene Anomalien oder Defekte in der Arterienentwicklung (wie innere elastische Platten und Hypoplasie der mittleren Schicht) sind allesamt wichtige Faktoren bei der Entstehung von Aneurysmen. Angeborene arterielle Dysplasie kann sich nicht nur zu einem sackförmigen Aneurysma oder einem fusiformen Aneurysma entwickeln. Die Willis-Kreis-Variation ist bei Aneurysmapatienten größer als bei normalen Menschen. Die asymmetrische Entwicklung der proximalen vorderen Hirnarterien auf beiden Seiten steht definitiv im Zusammenhang mit dem Auftreten eines Aneurysmas der vorderen Verbindungsarterie, d. h., das Aneurysma wird von der gut entwickelten vorderen Arterie auf einer Seite versorgt, die nicht nur das Aneurysma, sondern auch die vorderen Arterien auf beiden Seiten mit Blut versorgt. Aneurysmen treten häufig zusammen mit einigen angeborenen Erkrankungen auf, beispielsweise mit intrakraniellen arteriovenösen Fehlbildungen, einer Aortenbogenstenose, einer polyzystischen Nierenerkrankung, einer okkulten Spina bifida und einem vaskulären Nävus. In der Literatur wird immer wieder über familiäre intrakraniale Aneurysmen berichtet, was ebenfalls auf angeborene Ursachen schließen lässt.

Intrakranielle Aneurysmen kommen in Westeuropa, Osteuropa, Japan, den USA, Chile und Schweden weitaus häufiger vor als intrakranielle arteriovenöse Missbildungen (Verhältnis 8:1 bis 4:1). In China, Indien und dem Nahen Osten kommen Aneurysmen jedoch deutlich seltener vor, während arteriovenöse Missbildungen vergleichsweise häufiger sind. In China beträgt das Verhältnis 1:1. Bhagwati glaubt, dass die geringe Anzahl von Aneurysmen in Indien mit der geringen Anzahl angeborener Variationen im Arterienkreis Willis zusammenhängt. Er sezierte 1.021 Fälle von Arterienringen der Willis-Arterie und fand Variationen wie Gefäßfehlbildungen, strangartige Gefäße, akzessorische Gefäße und doppelte Gefäße. Eine Fusion des vorderen Verbindungsastes und mehrere Anomalien machten 30,4 % aus. Man geht davon aus, dass der Mangel an anatomischer Variation ein Faktor für die geringe Inzidenz intrakranieller Aneurysmen in Indien ist. Unter 1021 Fällen von Arterienverkalkung des Willis-Kreislaufs wurden nur 2 Fälle (0,2 %) mit Aneurysmen gefunden, beide in der mittleren Hirnarterie, und beide wiesen eine systemische Arteriosklerose auf, während der Arterienverkalkung des Willis-Kreislaufs keine anatomischen Abweichungen aufwies. Bei westlichen Autopsien machten intrakranielle Aneurysmen 0,93 % bis 3,7 % aus. Man geht davon aus, dass die geringe Häufigkeit intrakranieller Aneurysmen in Indien auf angeborene Abweichungen in den zerebralen Blutgefäßen und eine geringe Anzahl an Arteriosklerose zurückzuführen ist. Möglicherweise hängt dies aber auch mit unterschiedlichen Ernährungsgewohnheiten zusammen.

2. Arteriosklerose

Durch Arteriosklerose in der Arterienwand reißen und verschwinden die elastischen Fasern, wodurch die Arterienwand so geschwächt wird, dass sie enormem Druck nicht mehr standhalten kann. Durch die Verhärtung kommt es zum Verschluss der arteriellen Nährstoffgefäße und zur Degeneration der Blutgefäßwände. Das Alter zwischen 40 und 60 Jahren ist ein offensichtliches Stadium für die Entwicklung einer Arteriosklerose und auch das Alter, in dem die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Aneurysmen steigt. Dies reicht aus, um die Beziehung zwischen den beiden zu verdeutlichen. Insbesondere fusiforme Aneurysmen stehen häufig im Zusammenhang mit Arteriosklerose und können auch auf eine angeborene Fehlentwicklung der Arterien zurückzuführen sein. Kürzlich wurde festgestellt, dass Patienten mit Hypophysenadenomen häufiger intrakranielle Aneurysmen entwickeln als Patienten mit anderen Tumoren. Ob dies jedoch auf langfristig erhöhte Wachstumshormonspiegel zurückzuführen ist, die Arteriosklerose auslösen, konnte noch nicht geklärt werden.

3. Infektion

Infizierte Aneurysmen machen etwa 4 % aller Aneurysmen aus. Infektionen in verschiedenen Körperteilen können sich in Form kleiner Embolien über das Blut ausbreiten und in den unteren Ästen der Hirnarterien verbleiben. Eine kleine Anzahl Embolien bleibt in der Arteriengabelung zurück. Auch Knocheninfektionen an der Schädelbasis, intrakraniale Abszesse, Meningitis usw. können die Arterienwand von außen angreifen und so infektiöse oder pilzbedingte Aneurysmen verursachen. Die Form infizierter Aneurysmen ist oft unregelmäßig.

4. Trauma

Geschlossene oder offene Schädel-Hirn-Verletzungen, chirurgische Traumata, direkte Schäden an der Arterienwand durch Fremdkörper, Instrumente, Knochenfragmente usw. oder Zug auf die Blutgefäße, der zu einer Schwächung der Wand führt und echte oder falsche Aneurysmen bildet. Traumatische Aneurysmen in Friedenszeiten liegen meist im Sinus cavernosus der Arteria carotis interna und werden durch Schädelbrüche in diesem Bereich verursacht. Intrakranielle Aneurysmen, die durch Granatsplitterverletzungen im Krieg verursacht werden, machen 2,5 % der Kriegstraumapatienten aus. Die meisten davon werden durch Granatsplitter verursacht, die vom Pterion (Verbindungsstelle zwischen Stirn-, Scheitel- und Schläfenbein und großem Keilbeinflügel) eindringen und Aneurysmen der Hauptäste der Arteria cerebri media, der Arteria pericallosa der Arteria cerebri anterior und der Arteria ophthalmica verursachen.

5. Sonstiges

Darüber hinaus gibt es einige seltene Ursachen wie Tumore, die ebenfalls Aneurysmen verursachen können. Auch ein abnormales Gefäßnetz an der Schädelbasis, zerebrale arteriovenöse Missbildungen, eine abnormale Entwicklung intrakranieller Blutgefäße und ein Verschluss der Hirnarterie können mit Aneurysmen einhergehen.

Neben den oben genannten Gründen ist der hämodynamische Einflussfaktor ein häufiger Faktor. Hashimoto ligierte eine gemeinsame Halsschlagader von Mäusen mit Bluthochdruck im Halsbereich ab, woraufhin auf der abgebundenen Seite Aneurysmen in der vorderen und hinteren Verbindungsarterie auftraten. Als beide gemeinsamen Halsschlagadern unterbunden wurden, traten Aneurysmen in der hinteren Hirnarterie und der Arteria basilaris auf. Diese Aneurysmen befinden sich genau dort, wo die Aufprallkraft des Blutflusses am stärksten ist. Klinisch gesehen werden mit der Entfernung von Hirnarterienfehlbildungen auch die damit verbundenen intrakraniellen Aneurysmen kleiner oder verschwinden. Die Arteria carotis interna, die das Aneurysma der Arteria communicans anterior versorgt, versorgt größtenteils auch die vorderen Hirnarterien auf beiden Seiten, während das proximale Ende der kontralateralen vorderen Hirnarterie nur schwach entwickelt ist. All dies unterstützt den hämodynamischen Faktor. Bei jungen Patienten kann eine polyzystische Nierenerkrankung den Blutdruck erhöhen und Aneurysmen oder sogar mehrere Aneurysmen verursachen.

Ursachen für die Entstehung eines Aneurysmas sind die oben genannten angeborenen Faktoren, Arteriosklerose, Infektionen oder Traumata der Arterienwand sowie die Beeinträchtigung des Blutflusses. In der klinischen Praxis können sich in folgenden Situationen manchmal Aneurysmen entwickeln:

① Restlicher Aneurysmenstiel: Nach dem Clipping des Aneurysmas bleibt ein kleiner Teil der dünnen Wand übrig.

2. Ausbuchtung an der Arteriengabelung: z. B. die Ausbuchtung an der Verbindungsstelle zwischen der inneren Halsschlagader und dem hinteren Verbindungsast.

③ Ein Teil der Arterienwand ragt nach außen, was sich innerhalb von 2 bis 10 Jahren zu einem Aneurysma entwickeln kann.