Analyse chirurgischer Komplikationen und schlechter Heilung von Aneurysmen der Arteria pseudofemoralis, die durch Medikamenteninjektion verursacht wurden

In den letzten Jahren hat die Zahl der durch Drogeninjektion verursachten femoralen Pseudoaneurysmen (FFA) bei Drogenabhängigen tendenziell zugenommen. Die Krankheit geht häufig mit einer Infektion mit dem Pseudotumor, Hepatitis oder dem HIV-Virus und sogar einem hämorrhagischen Schock einher, der zum Tod führt. Daher ist die richtige Wahl des Notfalloperationsplans der Schlüssel zur Rettung von Gliedmaßen und Leben. In den letzten 10 Jahren wurden in der Notaufnahme unseres Krankenhauses insgesamt 58 Fälle von FFA aufgenommen, die durch Medikamenteninjektionen verursacht wurden. In 46 Fällen musste eine Notoperation durchgeführt werden, und in 14 Fällen kam es zu postoperativen Komplikationen oder einer schlechten Genesung. Wir berichten nun über unsere Erfahrungen bei der Diagnose und Behandlung der Ursachen postoperativer Komplikationen oder schlechter Heilung wie folgt.

1. Allgemeine Informationen:

Unter den 58 Patienten dieser Gruppe waren 53 Männer und 5 Frauen im Alter zwischen 21 und 52 Jahren (Durchschnitt 32,4 ± 3,2 Jahre). Es gab 47 Läsionen in der linken unteren Extremität und 11 Läsionen in der rechten unteren Extremität, und 3 davon waren Patienten, die sich einer kontralateralen Operation unterzogen hatten. Der lokale Krankheitsverlauf beträgt 1 Tag bis 65 Tage und die Dauer der Medikamenteninjektion beträgt 10 Monate bis 11 Jahre.

2. Klinische Manifestationen:

Alle Patienten hatten eine pulsierende Masse im Leistenbereich, die rot, geschwollen, schmerzhaft und pulsierend war. Bei 48 Patienten kam es zu aktiven Blutungen, bei 10 Patienten standen die Tumoren kurz vor dem Platzen, bei 36 Patienten lag ein hämorrhagischer Schock vor, bei 49 Patienten lag gleichzeitig eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus vor, bei 33 Patienten lag gleichzeitig eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus vor und bei 2 Patienten lag gleichzeitig eine HIV-Virusinfektion vor. Von den 58 Patienten brachen 12 (darunter 2 HIV-Träger) die chirurgische Behandlung aus persönlichen Gründen ab und wurden freiwillig aus der Notaufnahme entlassen. Von den 46 Patienten, die sich einer Notoperation unterzogen, unterzogen sich 39 einer FFA der Arteria femoralis communis, 5 einer FFA der Arteria iliofemoralis, 1 einer FFA der Arteria femoralis profunda und 1 einer FFA der Arteria femoralis superficialis.

3. Chirurgische Behandlung:

Nach der Konsultation wurden hämatologische Tests und eine lokale Kompressionshämostase durchgeführt, und bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität wurde eine Volumenexpansion und Bluttransfusion durchgeführt.

Unter endotrachealer Anästhesie die Arteria iliaca externa oder die proximale Arteria femoralis communis am proximalen Ende der FFA trennen, die Arterie anheben und die angrenzenden Arterienäste nach oben und unten trennen und ordnungsgemäß schützen, am distalen Ende der FFA einen Längsschnitt vornehmen, die Arteria femoralis superficialis freilegen und die Refluxblutung kontrollieren. Die Arteria iliofemoralis und die Arteria femoralis superficialis wurden blockiert, die FFA wurde längs eingeschnitten, nekrotisches Gewebe, infiziertes Material, alte Blutgerinnsel und Fremdkörper wurden entfernt und die Wunde wurde entlang der Tumorwand gründlich gereinigt. Überprüfen Sie den Blutrückfluss der tiefen Oberschenkelarterie und der oberflächlichen Oberschenkelarterie am Boden der Tumorhöhle.

Beobachten Sie den Reflux der oberflächlichen Oberschenkelarterie, die Temperatur der distalen unteren Gliedmaßen und Anzeichen einer Ischämie. Bei Patienten mit einer kurzen Medikamenteninjektion, gründlichem Debridement, leichter Infektion, schwachem Reflux, offensichtlicher distaler Ischämie oder einer Aneurysmahöhle proximal zur Öffnung der tiefen Femoralarterie wird die Femoralarterie nach dem Debridement mit einem künstlichen Blutgefäß durch den inneren Tunnel der Inzision oder durch die Aneurysmahöhle rekonstruiert. Bei Patienten, die sich über einen langen Zeitraum Medikamente injizieren, wiederholt Infektionen und Rupturen haben, deren gründliche Reinigung schwierig ist, die einen guten Reflux haben, bei denen am distalen Ende keine offensichtliche Ischämie vorliegt oder deren Aneurysmahöhle sich jenseits der Öffnung der tiefen Oberschenkelarterie befindet, sollten die gemeinsame Oberschenkelarterie, die oberflächliche Oberschenkelarterie und die tiefe Oberschenkelarterie mit Faden Nr. 7 ligiert und anschließend mit Faden Nr. 1 genäht werden.

4. Statistische Analyse:

Der perioperative Zustand aller Patienten wurde untersucht und fotografisch dokumentiert. Die Zähldaten wurden statistisch in % beschrieben und seltene Komplikationen oder abnormale Zustände wurden registriert und genau verfolgt.

Ergebnis

Unter den 46 Patienten gab es keinen operativen Todesfall, die operative Blutung betrug 10–50 ml und die intraoperative Hämodynamik war stabil. Bei 39 Patienten, die sich einer Ligatur der Oberschenkelarterie unterzogen, kam es in einem Fall (2,6 %, 1/39) zu einer vorübergehenden Ischämie der betroffenen Extremität, und die Symptome besserten sich nach einer symptomatischen Behandlung. 2 Fälle (5,2 %, 2/39) wiesen eine offensichtliche Ischämie auf und erholten sich nach der Rekonstruktion eines künstlichen ePTFE-Blutgefäßes mittels Tunnelbypass; In einem Fall (2,6 %, 1/39) lag eine offensichtliche Ischämie der unteren Extremitäten vor, und der Patient wurde freiwillig zur Amputation in ein örtliches Krankenhaus entlassen. Die 4 Patienten, bei denen eine ePTFE-Transplantat-Rekonstruktion mittels Tunnelbypass durchgeführt wurde, erholten sich gut. Bei einem der drei Patienten, bei denen eine Rekonstruktion des ePTFE-Transplantats durch die Tumorhöhle durchgeführt wurde (33,3 %, 1/3), traten zwölf Tage nach der Operation ein Leistenabszess und eine Schwellung der unteren Extremitäten auf. Im Ultraschall zeigten sich eine Transplantatinfektion und eine tiefe Venenthrombose. Der Patient erholte sich nach Entfernung des Transplantats, Ligatur der distalen und proximalen Arterienenden, Inzisionsdrainage und Thrombolysetherapie. In vier Fällen (8,7 %, 4/46) kam es zu einer Lymphfistel durch Leisteninzision, die sich nach 2–4 Wochen Drainage besserte. In einem Fall (2,2 %, 1/46) kam es nach der Operation zu einer Stauungsschwellung der betroffenen Extremität, die vermutlich auf die tiefe Venenligatur während der Operation zurückzuführen war und nach dreiwöchiger symptomatischer Behandlung abklang. In zwei Fällen (4,4 %, 2/46) entwickelte sich nach der Operation eine tiefe Venenthrombose in der betroffenen Extremität, die durch eine symptomatische Behandlung gelindert werden konnte. In zwei Fällen (4,4 %, 2/46) kam es zu einer Lähmung der unteren Extremitäten, die vermutlich auf den präoperativen Druckverband und die Ischämie-Reperfusionsverletzung zurückzuführen war. 4 bis 8 Wochen nach der Operation besserte sich die Lähmung teilweise.

diskutieren

FFA durch Drogeninjektion ist in den letzten Jahren einer der häufigsten Notfälle in unserer Abteilung. Basierend auf dem Grundsatz „Zuerst Leben retten, dann Gliedmaßen retten“ haben wir die Grundsätze der präoperativen Behandlung, des Operationsverlaufs und der intraoperativen Rekonstruktion der Becken-Femoralarterie standardisiert, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Operation aufgrund einer unsachgemäßen ersten Operationsmethode erheblich verringert wurde. Von den 46 operierten Patienten wurden nur vier erneut operiert, einer davon musste in einem örtlichen Krankenhaus amputiert werden. Die Reoperationsrate lag bei 8,7 %. Da sich die Pathophysiologie der durch Arzneimittelinjektion verursachten FFA von der eines durch Trauma oder interventionelle Punktion verursachten falschen Femoralarterienaneurysmas und des echten Femoralarterienaneurysmas infolge einer Arteriosklerose unterscheidet, entwickelten 14 der 46 chirurgischen Patienten entsprechende Komplikationen oder eine schlechte Genesung. In unserer klinischen Arbeit führen wir bei den oben genannten Komplikationen oder einer schlechten Heilung folgende Behandlungs- und Vorbeugungsmaßnahmen durch.

(1) Ischämie der betroffenen Extremität nach Ligatur des Rumpfes der Iliofemoralarterie:

Durch wiederholte Injektion des Medikaments werden zahlreiche neue Blutgefäße im umliegenden Gewebe gebildet. Gleichzeitig bilden die kollateralen Blutgefäße des Abschnitts der A. iliaca femoralis einen Kollateralkreislauf, wie beispielsweise die „Kreuzanastomose“ zwischen der A. glutealis superior und inferior sowie der A. circumflexa femoralis interna und lateralis und dem ersten Perforansast der A. profunda femoralis. Diese bilden die beiden anatomischen Grundlagen für die direkte Naht der Hauptarterien der unteren Extremitäten. Allerdings gibt es klinisch viele Patienten, die nach der Ligatur einer Hauptarteriennaht an einer schweren Ischämie der unteren Extremitäten leiden und eine erneute Operation zur Rekonstruktion der Iliofemoralarterie oder sogar eine Amputation benötigen. Bei einem der 39 Patienten in dieser Gruppe, die sich einer Nahtligatur unterzogen, musste aufgrund eines „Risses und einer Blutung der linken FFA“ das Glied in einem anderen Krankenhaus amputiert werden, bei einem anderen musste das Glied zwei Wochen nach einer Notfallnahtligatur der äußeren Beckenarterie in unserer Abteilung in einem örtlichen Krankenhaus amputiert werden. Daher ist die Wahl der Naht oder der Rekonstruktion der Hauptarterie die größte Schwierigkeit bei einer FFA-Operation aufgrund einer Medikamenteninjektion. Unserer Erfahrung nach weisen Patienten mit einer langen Injektionszeit des Arzneimittels, einem guten Rückfluss der oberflächlichen und tiefen Femoralarterie, einer Aneurysmahöhle distal der medialen und lateralen Zirkumflexarterien des Oberschenkels, einem Verschwinden der Fleckenbildung an den distalen Gliedmaßen nach dem Debridement und einer Erholung der Hauttemperatur stark auf eine vollständige lokale Kollateralzirkulation hin und die Hauptarterien in der Nähe und distal des Aneurysmas können genäht werden. Bei Patienten mit schweren lokalen Infektionen oder ausgedehnten Abszessen kann zunächst eine Naht der Beckenarterie verwendet werden. Bei Bedarf kann in einer zweiten Operation eine künstliche Blutgefäßrekonstruktion durchgeführt werden.

(2) Infektion des künstlichen Blutgefäßes:

Unabhängig davon, ob die Tumorhöhle reißt oder Abszesse entstehen, werden fast alle durch Arzneimittelinjektionen verursachten FFAs durch eine Infektion kompliziert. es gibt lokale Blutgerinnsel unterschiedlichen Alters und in der Tumorwand befindet sich viel nekrotisches Gewebe; Bei wiederholten Medikamenteninjektionen oder Selbstkompressionen kann es vorkommen, dass die Tumorhöhle mit Gaze oder Watte gefüllt wird, was eine gründliche Desinfektion und Debridement des Tumors erschwert. Dies kann zu schweren lokalen Infektionen und einer großen Anzahl kolonisierter Bakterien führen und dazu, dass die meisten Tumorhöhlen nicht geschlossen werden können. Da künstliche Blutgefäße aus synthetischen Materialien bestehen, ist ihre Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen nicht so gut wie die von autologen Blutgefäßen und sie können leicht zur Infektionsquelle werden, was schließlich zum Versagen führt. In dieser Gruppe wurden 6 Fälle einer Rekonstruktion künstlicher Blutgefäße aus ePTFE mittels Tunnelbypass unterzogen, davon 2 Wiederholungsoperationen und 4 Erstoperationen, und alle heilten gut; In drei Fällen wurde die Operation über die Tumorhöhle durchgeführt, in einem Fall schlug sie fehl. Daher sollte es bei Patienten mit Indikation zur künstlichen Gefäßrekonstruktion Routine sein, künstliche Blutgefäße über einen Tunnelbypass zur Umgehung der Tumorhöhle einzusetzen.

(3) Postoperative venöse Refluxkrankheit oder Thrombose:

Vor der Entstehung der FFA griffen Drogenabhängige meist auf periphere intravenöse Injektionen zurück, was zu mehrfachen Verschlüssen oberflächlicher Venen in den Gliedmaßen führte, und der venöse Rückfluss der betroffenen Gliedmaßen erfolgt hauptsächlich über das tiefe Venensystem. Bei manchen Patienten entwickelt sich aufgrund der Injektion in die tiefen Venen auch eine tiefe Venenthrombose, und ihr venöser Rückfluss ist nur ein allmählich geöffneter Kollateralweg. Bei einem der 46 Fälle von Notoperationen in unserer Abteilung kam es zu einer Schwellung der betroffenen Extremität, die wahrscheinlich auf eine übermäßige Trennung während der Operation zurückzuführen war, wodurch der lokale venöse Rückflusskanal oder die Naht der Oberschenkelvene beschädigt wurde. In zwei weiteren Fällen entwickelte sich etwa eine Woche nach der Operation eine tiefe Venenthrombose der betroffenen Extremität, die wahrscheinlich auf die Ruhigstellung und die chirurgische Traumareaktion zurückzuführen war. Daher lautet unsere Erfahrung: Minimieren Sie die Schädigung der Rückflussvene durch seitliche Trennung, vermeiden Sie das Durchtrennen und Nähen großer Venen während der Operation, z. B. wenn die Oberschenkelvene nicht beschädigt ist oder keinen infektiösen Thrombus aufweist, versuchen Sie, das Nähen zu vermeiden und führen Sie bei Bedarf eine Reparatur oder eine End-zu-End-Anastomose nach entsprechender Freilegung durch. Nach der Operation sollte für einen gewissen Zeitraum eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin intermittierend verabreicht werden, um einen milden fibrinolytischen Zustand aufrechtzuerhalten. Dadurch kann das Risiko einer tiefen Venenthrombose infolge einer geringeren Aktivität der betroffenen Extremität und einer Refluxobstruktion erheblich gesenkt werden.

(4) Postoperative Lymphfistel:

Patienten mit FFA, die durch Medikamenteninjektion verursacht wurde, weisen deutliche Entzündungen und Schwellungen im Leistenbereich auf. Entlang des Operationspfads sind mehrere vergrößerte oder verschmolzene Lymphknoten und eine diffuse Lymphexsudation zu sehen. Eine übermäßige seitliche Trennung oder große, scharfe Einschnitte während der Operation können dazu führen, dass nach dem Debridement große Mengen Lymphflüssigkeit aus der Wunde austreten und es kann sogar zu einer Behinderung des Lymphflusses in der betroffenen Extremität kommen, was zu einer schlechten postoperativen Wundheilung und unkontrollierbaren Infektionen führt und sogar die Rekonstruktion der Blutgefäße beeinträchtigt. Wir stellten fest, dass 4 Patienten nach der Operation eine Lymphfistel entwickelten, mit einer Inzidenz von 8,7 % (4/46) und der längsten Dauer von 27 Tagen. Unsere Erfahrung ist:

⑴ Versuchen Sie beim Freilegen der proximalen Arteria iliaca femoralis einen Längsschnitt in der Leiste oder einen nach außen konvexen bogenförmigen Schnitt vorzunehmen und vermeiden Sie einen Querschnitt oder einen zum Bauchnabel konkaven bogenförmigen Schnitt. Der Einschnitt zur Freilegung der Arteria femoralis superficialis sollte möglichst auf der anterolateralen Seite des Oberschenkels erfolgen, um die Schädigung der aufsteigenden Lymphgefäße an der Innenseite des Oberschenkels zu verringern.

⑵ Vermeiden Sie die Entfernung von Lymphknoten und reduzieren Sie den freien Bereich um die Lymphknoten während der Trennung. Versuchen Sie, die Lymphknoten zu umgehen oder sich von ihnen fernzuhalten.

⑶ Der Lymphexsudatbereich der Wundoberfläche wird vollständig elektrokoaguliert, um die Lymphgefäße zu schließen, und der Querschnitt des dicken Lymphlumens wird in einem 8-förmigen Muster vernäht.

(4) Wenn der Einschnitt gespannt ist und viel Exsudat aufweist, kann der Einschnitt im zweiten Schritt geschlossen werden, oder es kann ein Halbgummischlauch verwendet werden, um die Drainagezeit entsprechend zu verlängern und so eine Flüssigkeitsansammlung im Einschnitt zu vermeiden.

⑸Legen Sie einen geeigneten Druckverband an.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine umfassende Bewertung der Blutversorgung und des Pseudotumors der betroffenen Gliedmaßen aufgrund einer durch Medikamenteninjektion verursachten FFA, eine individuelle Auswahl der Operationspläne und minimalinvasiven Operationen sowie die Beachtung von Details während der Operation das Auftreten postoperativer Komplikationen und einer schlechten Heilung verringern können.