Welche Symptome treten bei einer Infektion nach einer Organtransplantation auf?

Die Organtransplantation ist eine wirksame Methode zur Behandlung verschiedener Endorganversagen und die Einführung dieser Technologie stellt einen neuen Meilenstein in der Medizingeschichte dar. Seitdem hat die Entwicklung dieser und verwandter Disziplinen die Erfolgsrate von Operationen verbessert und die Überlebenszeit der Patienten verlängert. Trotzdem bleiben Infektionen nach der Transplantation ein großes Problem, das sich auf die postoperativen Komplikationen und die Sterblichkeit der Patienten auswirkt, insbesondere Lungeninfektionen.

Aufgrund der unterschiedlichen Dosierung und Anwendung immunsuppressiver Medikamente sowie des unterschiedlichen Status der Immunfunktion der Patienten in verschiedenen Zeiträumen nach der Operation unterscheiden sich auch die Häufigkeit von Lungeninfektionen und die Infektionserreger. Dies ist die sogenannte Infektionszeitleiste.

Derzeit herrscht Einigkeit darüber, dass es drei Phasen gibt:

1. Der erste Monat nach der Operation. Meistens ist dies auf Operationen und den Aufenthalt auf der Intensivstation zurückzuführen, zweitens auf die Einnahme von Immunsuppressiva. Bei den Erregern handelt es sich daher meist um im Krankenhaus erworbene Bakterien: G-Bacillus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus sowie latente Infektionen, die bereits vor der Operation bestehen, wie beispielsweise eine Tuberkulose-Infektion.

2. 2–6 Monate nach der Operation. Man unterscheidet zwei Kategorien: Die eine ist eine Infektion, die durch ein Virus mit immunmodulatorischer Funktion verursacht wird. Am häufigsten ist dabei das Cytomegalovirus. Die andere Art ist eine Infektion, die durch verschiedene opportunistische Krankheitserreger wie Pneumocystis carinii, Schimmel usw. verursacht wird.

3. 6 Monate nach der Operation. Wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen, wie beispielsweise Abstoßungsreaktionen, die eine intensive immunsuppressive Behandlung erfordern, ähneln die Erreger den Infektionen in der Allgemeinbevölkerung, vor allem Influenza und Pneumokokken-Pneumonie, die sich in der Bevölkerung ausbreiten, sowie tödlichen opportunistischen Infektionen, die anfällig für Komplikationen einer langfristigen, massiven immunsuppressiven Behandlung sind, wie beispielsweise Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus neoformans, Nocardia spp.

Derzeit sind Bakterien noch immer die Haupterreger postoperativer Infektionen bei Patienten mit verschiedenen Organtransplantationen. Bakterielle Lungenentzündungen werden je nach Infektionszeitpunkt, Erregern und Prognose in im Krankenhaus erworbene Lungenentzündungen und ambulant erworbene Lungenentzündungen unterteilt.

Im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Erreger: Die wichtigsten Erreger sind gramnegative Bakterien und Staphylococcus aureus, manchmal sind auch Legionellen nachweisbar. Auch die Zahl der Fälle von Methicillin-resistenter Staphylococcus-Pneumonie nimmt zu.

Risikofaktoren: Längere künstliche Beatmung ist der Hauptrisikofaktor. Zweitens hängt es mit den starken Schmerzen nach einer Operation im Brust- oder Oberbauch zusammen, die das Husten einschränken. Bei Lungentransplantationspatienten sind eine Bronchialanastomosenstenose, ein abgeschwächter oder fehlender Hustenreflex aufgrund einer Denervierung sowie eine Schädigung der Atemwegsschleimhaut ebenfalls Faktoren, die das Infektionsrisiko erhöhen. Darüber hinaus können im Lungengewebe des Spenders lauernde Krankheitserreger leicht Infektionen verursachen, wenn die Immunfunktion nach der Transplantation geschwächt ist. Bei Patienten nach einer Lebertransplantation sind eine starke Asziteserkrankung vor der Operation und das langfristige Verbleiben einer Magensonde nach der Operation ebenfalls wichtige Risikofaktoren für eine Lungeninfektion. Eine Legionärspneumonie tritt häufig während Epidemien auf und wird durch das Einatmen von Legionellenbakterien in kontaminiertem Wasser oder Klimaanlagen übertragen.

Klinische Manifestationen: hohes Fieber, Husten, eitriger Auswurf, Atemnot und feuchte Rasselgeräusche in der Lunge. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine frühe Verdickung der Lungenmarkierungen, gefolgt von einer fokalen Lungenkonsolidierung und Lungenknötchen.

Wahl der Antibiotika: basierend auf den Ergebnissen der präoperativen Rachen- oder Sputumkultur. Bei der empirischen Behandlung wird häufig ein Cephalosporin der dritten Generation verwendet, das gegen gramnegative aerobe Bakterien wirksam ist und auch vor Staphylokokken schützen kann. Die Antibiotika werden auf Grundlage der Ergebnisse der Bakterienkultur angepasst.

Ambulant erworbene Lungenentzündung

Sie tritt häufig im Spätstadium nach der Transplantation auf und hat eine Sterblichkeitsrate von 0–33 %.

Häufige Erreger: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionellen. Pseudomonas aeruginosa wird häufig bei Patienten mit Bronchiektasien gefunden. Eine Nocardia-Pneumonie kommt in der frühen Phase nach der Transplantation relativ häufig vor. In den letzten Jahren gab es einige Berichte über durch Rhodococcus equi verursachte Lungenentzündungen.

Risikofaktoren und klinische Manifestationen: Patienten mit Bronchiolitis obliterans in der späten postoperativen Phase sind anfälliger für Infektionen der unteren Atemwege, die sich in wiederkehrender eitriger Bronchitis und Lungenentzündung äußern. Die Inzidenz einer Nocardia-Pneumonie kann reduziert werden, wenn Sulfonamide vor chirurgischen Eingriffen prophylaktisch eingesetzt werden [9,11]. Eine Nocardia-Pneumonie kann sich subakut mit Fieber, Husten, pleuritischen Brustschmerzen, Dyspnoe, Hämoptyse und Gewichtsverlust äußern. Bei einem Drittel der Betroffenen kommt es zu einer Ausbreitung auf Gehirn, Haut und Weichteile. Die typische bildgebende Manifestation besteht aus einem oder mehreren Knoten, manchmal mit Hohlräumen. Wenn jedoch die bildgebenden Befunde Kavitation, Unempfindlichkeit gegenüber einer herkömmlichen empirischen Behandlung, Ausstrichfärbung mit grampositiven Kokken und Kultur diphtheroider Bakterien umfassen und der Verdacht auf eine Kontamination besteht, sollte die Möglichkeit einer Rhodococcus equi-Pneumonie in Betracht gezogen werden. Eine Requi-spezifische PCR ist für die Diagnose hilfreich.

Auswahl der Antibiotika: Bei einer Nocardia-Pneumonie werden Sulfonamid-Medikamente eingesetzt. Bei einer Allergie gegen Sulfonamide können Tetracyclin, Amikacin, Imipenem und Ceftriaxon eingesetzt werden. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 3 Monate, bei Ausbreitung der Krankheit 12 Monate. Die wirksamste Behandlung einer Rhodococcus-equi-Pneumonie ist Vancomycin in Kombination mit Imipenem, gefolgt von Ciprofloxacin und Minocyclin.

Tuberkulose

In europäischen und amerikanischen Ländern beträgt die Häufigkeit von Lungentuberkulose nach Organtransplantationen 0,5–2 %, in Entwicklungsländern kann sie bis zu 15 % betragen (Indien).

Die Pathogenese könnte mit der proliferativen Immunreaktion des Körpers nach einer latenten Infektion zusammenhängen. Die Studie von Singh und Paterson ergab, dass die Lungentuberkulose im Mittel neun Monate nach der Operation ausbrach und dass zwei Drittel der Patienten innerhalb eines Jahres erkrankten. Fieber ist die häufigste klinische Manifestation, außerdem können Husten, Hämoptyse und Dyspnoe auftreten. Zu den bildgebenden Manifestationen zählen bei 40 % eine fokale Infiltration, bei 22 % eine Miliartuberkulose, bei 15 % eine Pleurainfiltration, bei 5 % eine ausgedehnte interstitielle Infiltration und bei 4 % eine kavitäre Infiltration.

Behandlung: Die Behandlung während der aktiven Phase entspricht der Tuberkulosebehandlung der Allgemeinbevölkerung, wobei ein kombiniertes Chemotherapieschema verwendet wird. Da Rifampicin die Produktion des mikrosomalen Enzymsystems P-450 in der Leber induzieren und die Clearance von Cyclosporin erhöhen kann, wodurch das Risiko einer Abstoßung steigt, sollte bei der Anwendung von Immunsuppressiva darauf geachtet werden, die Blutkonzentration dieser Arzneimittel zu überwachen. Bei Patienten, die möglicherweise an einer latenten Tuberkuloseinfektion leiden und überempfindlich auf Antigene reagieren, wird empfohlen, sich vor der Operation einer PPD-Untersuchung und einer vorbeugenden Tuberkulosebehandlung zu unterziehen. Isoniazid wird für 9 Monate und Rifampicin für 4 Monate empfohlen.

Derzeit liegt die Sterblichkeitsrate bei Lungentuberkulose nach Organtransplantation bei 25–40 %.

Nichttuberkulöse mykobakterielle Pneumonie

Bei Patienten mit einer Lungentransplantation ist die Inzidenz einer nichttuberkulösen Mycobakterienpneumonie höher als die einer Lungentuberkulose (6,1 %:0,8 %), wobei Mycobacterium avium und M. Kansasii häufig sind. Bei anderen Arten von Organtransplantationen kommen nichttuberkulöse Mykobakterien nicht häufig vor: 1,6 % bei Herztransplantationen, 0,1 % bei Nierentransplantationen und nur ein Fall dieser Art von Lungenentzündung wurde bei Lebertransplantationen gemeldet.